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家庭医生“签约有感”

签下的是一份健康约定

来源：健康报 发布时间 : 2025-05-19 08:21
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　　健康报记者 高艳坤

　　5月19日，第15个“世界家庭医生日”如约而至。家庭医生扎根基层，以专业的医疗服务和贴心的健康关怀，守护着千家万户的幸福安康。“签约有感，健康可及”的主题，凸显着家庭医生作为居民“健康守门人”的重要职责，更承载着居民对健康的托付与期待。即日起，本报聚焦提升服务主动性、增强签约吸引力、扩大服务供给三个维度，推出系列报道，挖掘并展现各地推动“签约有感”的典型经验与创新实践。

　　居民与家庭医生签约，签下的是一份健康约定。家庭医生服务的核心价值，在于为居民提供主动、连续、个性化的健康管理。近年来，多地家庭医生团队通过主动关心签约居民健康状况、定期开展随访工作、进行精准健康干预等，将一纸协议转化为有行动、有温度、有成效的健康守护，成为居民信任的“健康守门人”。

 

对签约居民的体重“心中有数”

　　“恬恬医生，我的体重终于下了140斤，这算是突破平台期了吧？”“恬恬医生，我把以前的连衣裙找出来，竟然又能穿进去了。”……近几个月来，家庭医生周恬薇在与居民的交流中，不时地收到这样的好消息。

　　周恬薇是福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心的一名中医主治医师，擅长代谢性疾病治疗及体质调理。她所在的家庭医生团队签约了559名社区居民，其中超重的居民占比不小。她告诉记者，从集美街道社区卫生服务中心2024年的健康体检数据来看，超重及肥胖检出率超过40%。

　　“超重影响的远不止体态外观，更可能演变为涉及人体多系统的健康隐患。”周恬薇说，通过常态化健康教育督促居民重视健康体重管理，已经成为家庭医生工作的重要内容。中心还成立了健康体重管理门诊，帮助居民更科学地管理体重。特别是“政府喊你管理体重”的口号出来后，居民的主动性也大大增强。

　　“腰围快90厘米了，我也很着急，但下班后就控制不住地暴饮暴食，非把肚子撑圆了不可。”2025年初，38岁的签约居民陈女士告诉周恬薇，自己也想养成健康的饮食习惯和生活方式，也接受过专业的心理干预，但收效甚微，难以自控。

　　周恬薇给陈女士分析，高糖、高脂食物会刺激大脑分泌多巴胺，形成“快感—进食”循环，单纯依靠心理治疗难以直接摆脱这种生理性依赖。她根据陈女士的身体状况和运动偏好等，为其量身定制了综合性体重管理干预方案。采用中医轻断食疗法调控饮食结构，配合穴位埋线调节代谢、抑制食欲，同时结合运动、心理疏导等改善情绪问题。

　　周恬薇细心地记录着陈女士的体重和围度变化，并适时调整干预方案。3个月后，陈女士成功减重5公斤，腰围缩短了10厘米，身体指标明显改善，伴随的焦虑情绪得到有效缓解。“我以前经常烦躁。经过咱俩的努力，现在我腰围小了，精力也充沛起来。”陈女士对周恬薇说。

　　“家庭医生作为居民的‘健康守门人’，现阶段就需要守好‘健康体重管理的门’。”集美街道社区卫生服务中心主任陈新梅表示，首先要主动引导居民树立科学的减重观念，帮助他们通过健康生活方式维持健康体重。如果评估后，居民确需借助医疗手段减重，家庭医生就要严格把关，通过专业手段，帮助居民健康减重、安全减重。

 

当好居民的安全用药“把关人”

　　老年人、慢性病患者等健康风险较大的人群是家庭医生的重点关注对象。安全用药是保障健康管理效果的关键环节。近年来，广东省、上海市、江苏省等多地的基层医疗卫生机构将药师纳入家庭医生团队，签约居民有了自己的安全用药“把关人”。

　　付菊琴是集美街道社区卫生服务中心的一名药师。以前，她每日在药房重复着“接方—审方—配药—发药”的流程，与窗口外的患者交流甚少。而当她加入家庭医生团队、成为一名家庭药师后，角色发生了转变：从窗口的发药人变成了签约居民的用药指导员。

　　付菊琴至今记得第一次上门随访的经历。对方是一名85岁的阿婆，行动不便，患有高血压和糖尿病，控制情况都不理想。走进阿婆家中，餐桌上杂乱堆放着大量药盒，部分药品早已过期。阿婆说：“经常头晕，药太多，实在记不清怎么吃。”付菊琴找来干净的收纳盒给阿婆当药盒，又用不同颜色的小盒子分装早、中、晚用药，细致标注药品和药量。再见面时，阿婆的血压和血糖趋于稳定，她高兴地说：“这要归功于小付，我现在吃药不会乱了！”

　　付菊琴表示，受到肯定后的内心满足感，是在过去的“窗口服务”中极少能体会到的。

　　陆利平也是一名家庭药师。两年前，她所在的江苏省盐城市亭湖区新洋街道社区卫生服务中心开启了家庭药师参与家庭医生签约服务的服务模式。药师加入家庭医生签约团队后，会为签约居民建立用药档案，制定个性化、精准化的用药方案，并开展合理用药干预。

　　“自从走出药房、走进社区，我们的工作越来越被大家信赖。”陆利平说。不过，有时面对居民带来的非常规药品、遇到自己回答不了的问题，她也会感到紧张，事后总要抓紧时间查阅资料、系统学习，以能力提升来化解本领恐慌。

　　冠心病患者担心“是药三分毒”，经常自行减药；糖尿病患者把胰岛素存放在厨房里，高温环境造成药品失效却毫无察觉……记者采访时，多位家庭药师表示，当自己通过主动服务发现并纠正了居民的错误用药习惯时，会感受到不负所学，收获大大的成就感。

 

在“全面服务”中抓关键、找平衡

　　5月初，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心家庭医生葛彩英在服务辖区启动“银发科普宣传大使”培训活动，16名热爱健康、热心公益的老年居民参加培训。谈到发起这一活动的初衷，葛彩英坦诚地说：“我已经签约了1500位社区居民。要想对每位居民都实现主动服务和个性化管理，确实管不过来、不现实，可不管又不放心。”

　　目前，我国各地多以全科医生为核心组建家庭医生服务团队，团队成员协同为签约居民提供服务。每个团队的签约居民少则几百，多的能达到2000人。如何在“主动服务”和“全面服务”中找平衡，相关人员都在探索。

　　前不久，葛彩英的签约居民——高血压患者张大叔来到诊室。此前，张大叔每月定期复诊，血压一直控制稳定，但此次复查时，其血压竟飙升至180毫米汞柱。细问之下得知，张大叔近日轻信他人推销，花费3万元购入了一款“长生不老丹”。对方宣称只需要服这种药，不仅能控制血压，还能延年益寿。张大叔信以为真，买来服用，导致血压失控。

　　“这件事给我敲响了警钟，我们对老年人的健康管理还要再花心思，要找到‘靶点’，让健康知识入脑入心、见行见效。”葛彩英说，启动“银发科普宣传大使”培训活动，就是想通过家庭医生带动和培育一支老年健康管理队伍，通过“身边人讲身边事”，让健康理念在社区实现更广泛、更有效的传播。

　　此外，葛彩英认为，智慧化管理系统是精准跟进重点人群的有效工具，尤其适用于必须由家庭医生亲自管理的签约居民。

　　记者在葛彩英展示的医生操作系统界面看到，平台首先会对慢性病患者进行全面评估，并依据评估结果实施风险分层管理。醒目的红色三角等可视化标识，直观呈现患者的管理状态与风险等级，平台还可以智能生成辅助性的个性化诊疗方案。

　　“通过系统智能分层和提示，家庭医生能快速识别高危人群，精准开展随访和管理，更高效、更有针对性。线上线下相协同的模式，进一步筑牢了居民健康的第一道防线。”葛彩英说。

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